Nye behandlingsmuligheder for patienter med erhvervet hæmofili A kan være på vej

Patienter, der lider af erhvervet hæmofili A, en sjælden blødersygdom, kan få effektiv beskyttelse mod blødninger ved behandling med lægemidlet Hemlibra (emicizumab). 

Det gælder også i tilfælde, hvor starten på behandling med immunsuppressive lægemidler bliver forsinket. En sådan forsinkelse kan faktisk være til fordel for patienter, der er særligt sårbare, fordi de hurtigere kan blive aktive igen og dermed hurtigere kan overgå til behandling uden for hospitalet. Læger, der er specialister i hæmofili, diskuterer i øjeblikket brugen af emicizumab som en behandlingsmulighed for patienter med erhvervet hæmofili A, hvilket indikerer en potentiel ny tilgang til behandling af denne tilstand.

Patienter med hæmofili A har en mangel på koagulationsfaktor VIII, et protein, der er nødvendigt for at blodet kan størkne ordentligt. Når nogen har erhvervet hæmofili A, betyder det, at deres krop uventet begynder at producere antistoffer mod koagulationsfaktor VIII, hvilket forhindrer det i at fungere korrekt og fører til øget blødningsrisiko.

Emicizumab er et avanceret lægemiddel designet til at hjælpe med denne problematik. Det er et bispecifikt antistof, hvilket betyder, at det kan binde sig til to forskellige stoffer samtidig - i dette tilfælde faktor IX og faktor X, som er andre proteiner i blodets koagulationssystem. Ved at binde disse to faktorer sammen, kan emicizumab aktivere koagulationskaskaden, en række trin, der fører til blodkoagulation, og på den måde efterligne funktionen af den manglende koagulationsfaktor VIII.

I Europa er emicizumab allerede godkendt til brug hos patienter med medfødt hæmofili A, især dem, der har udviklet inhibitorer (antistoffer mod koagulationsfaktor VIII, der gør standardbehandling ineffektiv). I Danmark bruges det primært til disse patienter, hvor traditionel behandling med faktorsubstitution ikke er en mulighed. Dette åbner op for nye behandlingsmuligheder for patienter med en særlig kompleks form for hæmofili A.

Nu viser nye data så, at emicizumab også er effektivt for patienter med erhvervet hæmofili A, hvilket udvider dets anvendelsesområde ud over dem med medfødt hæmofili A. Behandlingen giver disse patienter effektiv beskyttelse mod blødninger. En vigtig fordel ved dette er, at det kan gøre det muligt at udskyde starten på behandling med immunsuppressive lægemidler. Dette kan vente, indtil patienterne er i en mere stabil tilstand, bedre mobiliseret og generelt sundere. Denne tilgang kan potentielt forbedre patienternes livskvalitet ved at mindske de umiddelbare risici og bivirkninger forbundet med immunsuppression, samtidig med at de beskyttes effektivt mod blødninger.

”Vi vil gerne se på muligheden for at bruge emicizumab til patienter med erhvervet hæmofili. Det er meget lovende data, behandlingen ser ud til at være både effektiv og sikker, og den kan gives ambulant,” siger Anne Louise Tølbøll Sørensen, afdelingslæge ved Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme.

Mulighed for at udskyde

Patienter med erhvervet hæmofili A er kendetegnet ved at være ældre og skrøbelige, og de har ofte haft et længerevarende forløb med alvorlige blødninger (herunder muskelblødninger), inden de får stillet en korrekt diagnose. For at undgå forværring er patienterne ofte sengeliggende i længere perioder.

”Den immunsupprimerende behandling med højdosis steroid, vi giver for at behandle den tilgrundliggende årsag til sygdommen, kan forværre den almene afkræftelse og øge patienternes risiko for at få alvorlige infektioner. Såfremt behandling med emicizumab kan føre til hurtigere mobilisering af patienterne og kan tillade udskydelse af tid til immunsuppression, kan antistof-behandlingen vise sig at være en fordel for de mest skrøbelige patienter,” siger Anne Louise Tølbøll Sørensen.

”Større internationale studier har vist, at patienter med erhvervet hæmofili hyppigere dør af de infektioner, de risikerer at få, når immunforsvaret er svækket af den immunsuppressive behandling end af blødninger. Vi har dog ikke set helt samme infektionsrisiko hos vores patienter i Danmark, formentlig fordi vi rutinemæssigt anvender forebyggende antibiotika.”  

”Der findes endnu ikke evidens for, om det er bedre at udskyde starten af den immunsuppressive behandling, eller om det er bedre at starte den samtidig med emicizumab.”

Ifølge Anne Louise Tølbøll Sørensen giver emicizumab betydelige fordele i forhold til andre behandlingsmuligheder for hæmofili, især når det kommer til administrationsmåde og effektens varighed. En af de største fordele ved emicizumab er, at det kan gives som en subkutan injektion, det vil sige en injektion i vævet lige under huden, hvilket kan gøres én gang om ugen, hver anden uge eller én gang om måneden. Det står i skarp kontrast til de såkaldte bypassing agents, som traditionelt anvendes til akut behandling af blødninger hos patienter med erhvervet hæmofili. De skal gives intravenøst, ofte flere gange dagligt, på grund af deres korte halveringstid i kroppen.

Forskellen i administrationsmåde og doseringsfrekvens gør emicizumab til en nemmere og mindre indgribende behandlingsmulighed for patienterne. Desuden sikrer behandling med emicizumab en stabil koncentration af lægemidlet i blodplasmaet, som bidrager til en mere stabil blødningsbeskyttelse. Denne stabilitet er særligt vigtig for patienter med hæmofili, da det hjælper med at forebygge blødninger, før de opstår, i modsætning til at skulle håndtere dem akut, når de allerede er i gang.

Behandlingsalgoritme på vej

I de seneste år har der været offentliggjort mindre studier og case rapporter, der undersøgte brugen af emicizumab til behandling af erhvervet hæmofili. Disse tidlige undersøgelser pegede på, at emicizumab kunne have en blødningsbeskyttende effekt, men det var først med det åbne, fase II-studie GTH-AHA-EMI, præsenteret på ASH 2023, at effekten blev klart demonstreret. Dette studie omfattede 47 patienter over 18 år med erhvervet hæmofili A og aktiv blødning, som ikke havde modtaget immunsuppressiv behandling før de blev inkluderet i studiet.

I studiet modtog patienterne emicizumab med en accelereret indledende dosis på dag 1 og 2, efterfulgt af ugentlige doser over en periode på 12 uger. Efter denne periode havde patienterne mulighed for at supplere behandlingen med immunsuppression i de næste 12 uger. Denne tilgang gjorde det muligt for forskerne at evaluere emicizumabs evne til hurtigt at beskytte mod blødninger og dets potentiale som en stand-alone behandling før eventuel immunsuppressiv terapi. Resultaterne fra GTH-AHA-EMI-studiet understreger emicizumabs betydning som en effektiv behandlingsmulighed for patienter med erhvervet hæmofili A, især i de tidlige stadier af behandlingen.

Resultaterne fra GTH-AHA-EMI-studiet viser en markant reduktion i forekomsten af klinisk signifikante blødninger blandt patienter med erhvervet hæmofili A i løbet af de første 12 uger af behandlingen med emicizumab. Dette studie nåede sit primære mål ved at opnå en blødningsrate på kun 0,04, hvilket er væsentligt lavere end de rater, der tidligere er rapporteret i studier, hvor patienter blev behandlet med bypassing agents og immunsuppressiv medicin. I dette studie blev klinisk signifikante blødninger defineret som blødninger, der nødvendiggjorde medicinsk intervention, forårsagede smerte, eller påvirkede patientens daglige liv negativt.

Data fra GTH-AHA-EMI-studiet har ført til, at danske hæmofililæger aktuelt drøfter, om emicizumab kan indgå i behandlingsalgoritmen for erhvervet hæmofili A. Der er imidlertid flere spørgsmål vedrørende anvendelsen af emicizumab, som endnu ikke er afklarede.