Ulrich Fredberg: Jeg anklager ledelsen for, at patienter nu udsættes for risici

Debat

Ulrich Fredberg
Tidligere ledende overlæge

DEBAT. På et tilfældigt udvælgelsesprincip er lidt over 100 ud af 625 patienter genindkaldt i Silkeborg til højdosis CT skanning med kontrast i stedet i stedet for den lavdosis CT, som de først har fået, skriver den nu fyrede ledende overlæge Ulrich Fredberg i dette debatindlæg. Han anklager hospitalsledelsen for, at patienterne udsættes for potentielle risici ved undersøgelsen, hvor sandsynligheden for at finde lungekræft er én tusindedel, og for, at patienterne ikke har fået det nødvendige information om undersøgelsen. 

Regionshospital Silkeborg har siden Akutforliget i 2007 som Region Midtjyllands udviklingshospital haft til opgave at udvikle hensigtsmæssige patientforløb i samarbejde med praktiserende læger og kommunen.

Patienter, som praktiserende læger mistænker for lungekræft, henvises til Sundhedsstyrelsens lungekræftpakke, som inkluderer en højdosis-CT-skanning af lunger og øvre del af maven forudgået af injektion af kontrast (HDCT+k).

Patienter, der ikke opfyldte kriterierne for at indgå i lungekræftpakken, eller som de praktiserende læger af forskellige årsager ikke finder relevant at henvise hertil (typisk fordi mistanken er for lille) får i stedet i meget stort omfang foretaget røntgen af lungerne, som der foretages ca. 2000 af om dagen.

I 2016 erstattede man i Silkeborg almindelig røntgen af lungerne med lavdosis-CT-skanninger (LDCT), som dokumenteret er en langt mere sikker undersøgelse af brystkassen (lungerne), og som ikke kræver ret mange flere ressourcer at lave. Konverteringen kunne således foretages uden budgettilførsel. Antallet af røntgen af lungerne er i Silkeborg halveret, antal lungekræftpakker er uændret, og i dag anvendes CT-skanninger i 70 procent af tilfældene ved billeddiagnostik af brystkasse, hvilket er langt højere end noget andet sted i regionen.

I de fleste tilfælde henvistes patienter til LDCT, hvor lungekræft blot var en flygtig differentialdiagnose (som det er ved en meget stor del af patienterne, der ses i praksis) ofte blandt flere andre differentialdiagnoser, og i alle tilfælde ville der tidligere været henvist til røntgen. Man fandt lungekræft hos 2,5 procent af dem, der fik foretaget LDCT i modsætning til knap 40 procent i lungekræftpakken (og ca. 1 procent ved screening af raske rygere > 50 år).

Røntgen finder ca. 75 procent af lungekræfttilfældene, LDCT finder ca. 95 procent og HDCT+k finder ca. 99,5 procent af lungekræfttilfældene.

Resultatet har været, at Silkeborg siden da har diagnosticeret signifikant flere med lungekræft i de tidlige stadier (hvor de fleste overlever) og signifikant færre i de sene stadier (hvor kun få overlever) end noget andet sted i landet.

Silkeborg-kriterierne

Fra 1.4.2019 indførte Sundhedsstyrelsen lempeligere retningslinje for at patienterne kunne indgå i lungekræftpakken. Der anføres uændret en række symptomer (inkl. f.eks. åndenød og skuldersmerter), hvor lægen ”bør overveje” at henvise til HDCT+k. Efterfølgende er der kommet en tillægstolkning, så man ikke længere må skelne mellem stor og lille mistanke om lungekræft (enten har man mistanke, eller også har man ikke mistanke).

Hospitalsledelsen og den øverste ledelse i regionen (og Styrelsen for Patientsikkerhed på de foreliggende oplysninger) ønskede imidlertid, at de nye kriterier skulle fortolkes således, at såfremt patienten havde blot ét af de symptomer, der står i retningslinjerne, skulle patienten henvises til lungekræftpakken med HDCT+k, også selv om hverken den praktiserende læge eller den, der på sygehuset visiterede henvisningen, fandt indikation herfor. Hos hovedparten af de patienter, der henvises til røntgen af lungerne (eller LDCD i Silkeborg) har den praktiserende læge overvejet lungekræft, hos alle rygere eller hvis patienten har svage eller ukarakteristiske symptomer fra brystkasse inkl. KOL. Der laves som sagt ca. 2.000 røntgenundersøgelse af lungerne om dagen.

Af denne grund blev Silkeborg pålagt at genindkalde alle de patienter, der havde fået lavet en LDCT-skanning i stedet for røntgen, til en supplerende HDCT+k, hvis de opfyldte Sundhedsstyrelsen nye tillægstolkning, hvor ingen mistanke er for lille.

Derfor havde Silkeborg to uafhængige specialister (en lungemediciner og en røntgenlæge) til at gennemgå alle henvisninger til LDCT og kigge journalerne igennem for at kvalificere henvisningen og vurdere, om patienten opfyldt blot ét kriterie til HDCT+k. Overensstemmelsen mellem de to specialisters vurdering var så forskellig, at det stort set svarer til at slå plat eller krone (kappaværdi 0,04).

I en patientgruppe med 2,5 procent sandsynlighed for lungekræft er forskellen på en LDCT-skanning og en HDCT+k så beskeden, at man skal udføre 1000 HDCT+k for at diagnosticere én ekstra med lungekræft. 

Erfaringen viser, at hos stort set alle over 40 år henvist til røntgen af lungerne (eller i Silkeborg LDCT) har mistanken om kræft været med i den praktiserende læges overvejelser. Alligevel er man i Silkeborg kun blevet pålagt at genindkalde godt 100 af de 625 patienter, der har fået foretaget LDCT til en supplerende HDCT+k.

I påbuddet fra hospitalsledelsen fastslås det, at ansvaret for valg af den rette undersøgelse 100 procent påhviler den (læge), der visiterer henvisningen på sygehuset, skønt den praktiserende læge som den eneste kender, har undersøgt og talt med patienten. Viser det sig efterfølgende, at patienten kunne have været henvist til HDCT+k, er det den visiterende læge, der er juridisk ansvarlig og kan retsforfølges.

Hvis de nye ”Silkeborg-kriterier” for visitering af henvisninger fra de praktiserende læger skal gælde i hele landet, hvad de nødvendigvis må, vil det have meget store konsekvenser for samtlige røntgenafdelinger i landet.

Fremadrettet er det nødvendigvis røntgenlæger, der må visitere alle henviste til røntgen af lungerne (eller LDCT) og ved hjælp af journalgennemgang kvalificere henvisningen fra de praktiserende læger med henblik på, om blot ét kriterie til lungekræftpakken med HDCT+k er opfyldt, så undersøgelsen kan ændres. Det er også visiterende afdeling, der informerer patienten og sikrer, at der ikke var en specifik grund til, at henvisende læge (eller patienten) havde fravalgt denne mulighed.

Hvis den visiterende læger overser blot ét ”adgangsgivende” symptom, har den visiterende læge bragt sig i en situation, hvor patienten skal vejledes i at indgive en klage mod den visiterende læge.

Udsat for risici

Alle de genindkaldte bliver udsat for en ny bestråling med risiko for supplerende skanninger, vævsprøvetagning gennem brystvæggen eller via kikkerundersøgelser af lungerne, kontrastinjektion med belastning af nyrerne og risiko for overfølsomhedsreaktioner og ikke mindst den frygt, det skaber at gå til kontrol i op til et år, fordi tilfældige fund skal kontrolleres.

Patienter, der henvises til HDCT+k på mistanke om lungekræft skal informeres om lungekræftmistanken i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Patienterne skal naturligvis også informeres om, at sandsynligheden for at få påvist lungekræft ved HDCT+K efter en normal LDCT blot er én tusindedel (!), lige som de har krav på information om de ovennævnte potentielle bivirkninger.

Patienterne i Silkeborg, der blev genindkaldt til HDCT+k, fik ingen af disse informationer, og de ansvarlige valgte ikke at inddrage praksislægerne (der plejer at stå for informationen). I stedet valgte man at sende patienterne et indkaldelsesbrev med oplysninger om, at de havde fået en forkert undersøgelse og med information om klagemuligheder.

De ansvarlige var gentagne gange gjort opmærksom på det tilfældige udvælgelsesprincip, den meget lave risiko for lungekræft, de potentielle bivirkninger og først og fremmest problematikken omkring den manglende information af patienterne og de praktiserende læger. Denne advarsel medførte en anklage om ”illoyalitet” og ”modstand mod at medvirke til genoprettelse af patientsikkerheden”. Kontakt til Styrelsen for Patientsikkerhed med tilbud om information om dette medførte ligeledes en anklage om ”illoyalitet”.

Jeg anklager...

Jeg anklager de ansvarlige for, at patienterne, der er udvalgt på et fagligt mere eller mindre tilfældigt grundlag, udsættes for en række potentielle risici for at blive undersøgt for lungekæft, hvor sandsynligheden blot er én tusindedel!

Alt sammen uden den nødvendige information er givet til patienterne, så de på et oplyst grundlag (gerne i samråd med deres egen læge) kunne have truffet beslutningen om at tage mod tilbuddet eller ej.

Man kan ikke undgå at få den mistanke, at man har taget patienterne som gidsler i en ”anden sags tjeneste”.

I givet fald er det en af de største skandaler i regionernes historie, som nødvendigvis må få alvorlige konsekvenser for de ansvarlige, og hvor det næppe rækker kun at involvere Styrelsen for Patientsikkerhed.

 

 

 

 

 

 

Relaterede artikler

Tags: Fredberg-sagen

Like eller del denne artikel