Kan sundhedsvæsenet levere bedre evidens i patientbehandlingen?

Kronik

Af speciallæge i intern medicin og kardiologi, Ingolf Nielsen,
speciallæge i intern medicin og kardiologi, Bjarne Sigurd
og pens. dir. med. sci. and marketing, Bjarne Ørskov

KRONIK: Problemet med manglende evidens stikker dybt og er ikke blot et spørgsmål om, at industrien kun sponserer forskning i potentielle "blockbusters", skriver Ingolf Nielsen, Bjarne Sigurd og Bjarne Ørskov i denne kronik. 

I Sundhedspolitisk tidskrift 29.3.19 anfører overlæge Anders Perner, Rigshospitalet, med udgangspunkt i en artiklen i JAMA (ref. 1), at de nationale kliniske retningslinjer for hjertekar-patienter ”kun” i ca. 8 procent beror på ”solid klinisk forskning” og det problematiske i, at vi mangler ”god evidens” for effekten af de behandlinger, vi tilbyder hovedparten af vores patienter.

Han efterlyser i den sammenhæng, at vi som samfund indfører strengere krav til ”evidens”, både når det drejer sig om lægemidler, men også for forskellige medicinske utensilier. Han stiller ligeledes krav om, at man, inden sådanne produkter tages i bred anvendelse, skal kunne vise, at de virker og i værste fald ikke skader patienten.

Samme problematik er taget op i Dagens Medicin 28.03.2019, hvor formand for Dansk Cardiologisk Selskab, overlæge Henrik Steen Hansen, Odense Universitetshospital, anfører, at JAMA-undersøgelsen antyder, at der er områder, hvor der er behov for randomiserede og kontrollerede undersøgelser (RCT), men anfører samtidig, at JAMA-undersøgelsen også har nogle begrænsninger ved bl.a. at mangle en kvalitativ vurdering af de enkelte anbefalinger, og at antallet af evidensniveau A-anbefalinger derfor ikke afspejler den samlede evidens inden for området på et givet tidspunkt. Samtidig oplyser han, at Dansk Cardiologisk Selskab stort set ikke længere udarbejder egne guidelines, men anvender (endorser) de guidelines, som European Society of Cardiology udarbejder, undertiden med mindre tilpasninger til danske forhold. Henrik Steen Hansen fremhæver yderligere, at den markante reduktion i dødelighed af iskæmisk hjertekarsygdom de seneste mange år kan tilskrives resultater fra store RCT, som har været designet til belysning af en eller få hypoteser, og at hovedresultatet fra disse undersøgelser oftest har evidensniveau A, men at undersøgelserne samtidig har givet flere delresultater eller ”anbefalinger” med lavere evidensniveau (ref. 2).

Anders Perner og Henrik Steen Hansen bliver fulgt op i en klumme af redaktør Kristian Lund som, efter at have gnedet øjne over forholdene, finder tallene fra JAMA ubarmhjertige og uomtvistelige med henvisning til, at kun ”moderne lægemidler” har den ”nødvendig evidens” bag sig.

I alle disse sammenhænge er ”evidens” sat lig med RCT af forskellig beskaffenhed, enkeltstående store studier eller multiple mindre studier som ”evidens”.

Problemet med manglende evidens stikker langt dybere og er ikke blot et spørgsmål om, at industrien kun sponserer forskning i potentielle "blockbusters".

Problemets kerne er selve evidensbegrebet og dets ensidige udmøntning i RCT, samtiding med at det efterhånden er blevet almindeligt accepteret, at hvad der gavner den ene patient kan skade den anden, dvs. at “one size do not fit all”.

Ovenstående forhold har vi nyligt behandlet i Ugeskriftet (ref. 3) hvor vi fremfører, at evidens, der er baseret på RCT kræver en begrænsning i observationsforhold af et omfang, så evidensen sjældent kan ekstrapoleres til virkeligheden. Det er uomtvisteligt, at vi med RCT har opnået mange betydningsfulde succeser under standardiserede forhold i de forskellige individuelle forsøg, men når vi skal omsætte denne viden til handling i ”virkeligheden”, foretages der nødvendigvis en ekstrapolation. Jo mindre lighed mellem forsøgsomstændighederne ved RCT og de ”virkelighedspatienter”, vi behandler, des mere usikkert er grundlaget for deduktionen. Det er elementært. Dertil kommer, at man ved en farmakologisk behandling påvirker den totale organisme med interaktive konsekvenser for det, man påvirker. Disse problemer må antages at være særlig udtalte hos patienter, som er i behandling med flere forskellige farmaka, altså polyfarmacipatienterne.

Ved ”evidens”, som er indhentet i RCT, agerer man på baggrund af et patientmateriale, som er ”renset” for patienter med sygdomme, som man ville forvente kunne interagere med den tilstand, som blev behandlet. Disse forudsætninger er langt fra altid til stede i den kliniske virkelighed uden for studierne. Dertil kommer, at RCT udføres med køns- og aldersgrupper, der kun i begrænset grad svarer til det mønster, der dominerer i praksis. F.eks. angår langvarig/permanent farmakoterapi overvejende ældre (> 65 år) med flere konkurrerende lidelser, og fraktionen af meget gamle (> 85 år) stiger støt i disse år. Da det f.eks. er kendt, at metaboliseringen af individuelle lægemidler falder med alderen, undertiden forskelligt fra lægemiddel til lægemiddel, er der også her et generelt uafklaret problem. En anden væsentlig faktor hos polyfarmacipatienterne er problemet med compliance. 

Der er naturligvis gjort rede for sådanne problematikker i de RCT, som vi anvender som referencer, men som ofte kun tilnærmelsesvis er sammenlignelige med den kliniske virkelighed uden for studierne. Realiteten er, at virkelighedens behandlingsbeslutninger, ud over de metodeafhængige statistiske sandsynligheder, kommer til at hvile på et usikkert teoretisk grundlag, der som hovedregel ikke er reflekteret over i de tilgrundliggende RCT-resultater.

Med alle disse og formentlig flere forbehold, herunder måske især en massiv overrapportering af positive resultater, kan man så spørge, hvorfor evidenstankegangen har holdt sig så længe og fortsat søges anvendt så lidet kritisk af os læger?

Det korte svar er: I mangel af et bedre paradigme. Et sådant paradigme synes at forme sig gennem indførelse og anvendelse af ”personlig medicin” eller måske en bedre betegnelse ”præcisionsmedicin”. Det forudsætter imidlertid et paradigmeskifte og opgør med evidensbegrebet indenfor komplekse systemer væk fra RCT alene og en erkendelse af, at resultater fra RTC kun i begrænset grad kan ekstrapoleres til den medicinske ”virkelighed” præget af fundamental kompleksitet og interaktion mellem parametrene i den ”dybe fænotype”, herunder genetisk information. ”Navigationen” i denne nye virkelighed forudsætter ”maskinintelligens” eller ”AI” i sammenhæng med de ”biobanker”, der nu efterhånden er oprettet til identifikation af mønstre. Mest lovende i øjeblikket synes algoritmesystemer baseret på ”unsupervised learning”, hvor algoritmen under dataindsamlingen stadigt forbedrer sin prædiktion på baggrund af mønster påvisning. Potentialet i dette paradigme, baseret på (maskin)læring og korrelations påvisning, fremfor ræsonnement og kausalitets påvisning, er imidlertid aktuelt uoverskueligt (ref. 4).

Spørgsmålet er, om danske myndigheder, læger og patienter er parate til at acceptere medicinordinationer baseret på maskinlæring, der ikke kan kontrolleres og forstås logisk.


Referencer

1. Alexander C. Fanaroff et al, Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, JAMA. 2019;321:1069-1080

2. Niels-Bjørn Albinus, Få guidelines på hjerteområdet lever op til højeste standard for evidens. Dagens Medicin. 2019, 28.03

3. Ingolf Nielsen, Bjarne Sigurd & Bjarne Ørskov, Personlig medicin nødvendiggør paradigmeskifte i evidensbegrebet. Ugeskr Læger 2019;181:V07180480

4. Thorkild I. A. Sørensen, Hvordan får vi evidens for nytten af genomisk medicin for patienten? Ugeskr Læger 2019;181/7A:714-716

 

Like eller del denne artikel

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift