En landsdækkende EPJ er ikke et monopolproblem

Debat

Af Michael Dehn, civiløkonom, sundheds-IT projektleder (pensioneret)

Marek Treiman, læge, dr.med., lektor (pensioneret)

DEBAT: Ét landsdækkende system behøver aldeles ikke at være afhængig af én leverandør, skriver Michael Dehn, pensioneret sundheds-IT projektleder og Marek Treiman, pensioneret læge, dr.med. og lektor. Det kan også være langt mere fleksibelt end Sundhedsplatformen, mener de.

Den massive kritik af Sundhedsplatformen har ført til et krav om systemets afvikling, som nu støttes af politiske mindretal i de to østdanske regioner og i Folketinget. Samtidigt foreslås det, at Sundhedsplatformen skal erstattes af en landsdækkende, ensartet Elektronisk Patientjournal (EPJ), eventuelt gennem en udvidelse af Systematics EPJ, der siden 2008 har været benyttet af Region Midjylland (under navnet MidtEPJ), og som nu er på vej til regionerne Nord og Syd.   

En landsdækkende EPJ - et monopolproblem?

Der ville være en del fordele knyttet til et ensartet, landsdækkende system. Dette anerkendes af flere aktører, inklusive regeringen. For eksempel skriver Sundhedsministeren den 1. oktober 2018 i sit svar på en borgerhenvendelse følgende:

"Jeg kan sagtens følge jer i, at der kan være en række fordele ved at etablere ét elektronisk patientjournalsystem i Danmark, som ville kunne imødegå en række af de udfordringer, der i dag opleves med it-systemerne på de danske sygehuse. Data om patienterne ville eksempelvis være lettere tilgængelige, og sundhedspersoner skulle i givet fald kun arbejde i ét system. Det kunne også give mere fleksibilitet i forhold til mobiliteten af både patienter og sundhedspersoner på tværs af landet".

Der er dog også fremført en række argumenter mod en ensartet løsning. Her vil vi gerne fokusere på ét af de - økonomisk set - mest fremtrædende modargumenter: Tanken om, at man ved en ensartet løsning skaber en monopoltilstand. Denne betænkelighed er også til stede hos Sundhedsministeriet, som i et andet svar (af d. 3. oktober 2018) peger på "… en risiko, at et nationalt system vil betyde leverandørafhængighed og manglende konkurrence, hvilket kan medføre højere priser".

Vi skal her argumentere for, at denne opfattelse ikke er korrekt: Ét landsdækkende system behøver aldeles ikke at være ensbetydende med en afhængighed af én leverandør. Systemets opbygning kan designes således, at også med éns hovedkomponenter landet over vil en høj grad af fleksibilitet med henblik på eventuelle deludskiftninger og dermed en leverandørkonkurrence forblive bevaret. 

Nøglen til en sådan fleksibilitet er en systemarkitektur, der består af en central kerne  - der kun må rumme de essentielle funktionaliteter - og en række eksterne enheder, der kommunikerer med kernen.  

Systemet illustreret gennem en tænkt patienthistorie.    

Lad os illustrere princippet ved en sådan opbygning med et tænkt eksempel, hvor et EPJ system bliver brugt i forbindelse med en fiktiv patient NN. NN er en 61-årig kvinde, som bliver dårlig i sit hjem. Gennem akuttelefonen indlægges hun på et regionalt sygehus med svær åndenød, hoste, hurtig puls og blåmisfarvning af læber.

Ved modtagelsen bliver hendes data, samt data på de nærmeste kontaktpersoner og egen læge, kaldt op på skærmen. Disse indledende oplysninger leveres af systemets PAS-modul (Patient-Administrativt System) (Fig.1 herunder).

Forenklet principiel opbygning af et EPJ-system med en central kerne (indrammet i rødt) og eksterne komponenter. Figuren viser de systemer, som ville blive involveret i behandlingen af en fiktiv patient NN med et sygdomsforløb som beskrevet i teksten.

 

PAS fungerer som et centralt patientkartotek. Et opslag i det kliniske notatmodul viser, at patienten har en sygehistorie med et stærkt forhøjet blodtryk på grund af en forsnævret nyrearterie, hvilket for 10 år siden førte til, at hun fik fjernet sin højre nyre. Hendes blodtryk er ved den aktuelle indlæggelse igen meget højt. Det høje blodtryk overbelaster hjertet og fører til en væskeudsivning ind i hendes lunger. Disse forhold forklarer hendes dårlige tilstand og peger - set sammen med hendes tidligere sygehistorie - på en mulig tilbagevenden af den dårlige blodforsyning til nyren, denne gang på den venstre side.

Yderligere EPJ moduler tages nu i brug. Der rekvireres flere hasteanalyser og -undersøgelser, herunder en specialiseret røntgenundersøgelse af nyrekar. Via EPJ´s rekvisitionsmodul sendes analysebestillingerne ud til specialiserede systemer udenfor EPJ kernen. Disse eksterne systemer arbejder tæt sammen med analyseudstyr, styrer analyseprocesserne og al databehandling i forbindelse med analyserne og er ansvarlige for at aflevere slutdata tilbage til EPJ kernen, sammen med de ledsagende specialistkommentarer.

Undersøgelserne bekræfter lægernes mistanke, og NN bliver opereret akut med henblik på genskabelsen af en god blodpassage til den venstre nyre. Hendes blodtryk falder i løbet af ugen efter operationen til næsten normale værdier. Patienten udskrives hjem med en recept på vanddrivende og blodtrykssænkende medicin. Recepterne sendes gennem medicinmodulet til Fælles Medicinkort (FMK)-serveren og derigennem bliver synlige for apotekerne (og hendes egen læge).

Ved udskrivningen benytter personalet et booking-modul til at aftale med patienten en tid til en ambulant kontrol 4 uger efter udskrivningen. Hele forløbet, med personalets observationer og dispositioner, registreres undervejs i et EPJ-notatmodul.  

Den rigtige systemopbygning modvirker monopolskabelsen.

Fig.1 er en enkel fremstilling af de funktionaliteter, som bliver nævnt i vores eksempel. Den egentlige EPJ-kerne (indrammet i rødt) omfatter de fem moduler: PAS, booking, kliniske notater, medicin samt rekvisition og svar-modulerne. Det er denne begrænsede kerne, det kunne være hensigtsmæssigt at anskaffe som et samlet system hos énleverandør, som en landsdækkende løsning.

Samtidigt skal der stilles krav om, at kernen skal kunne kommunikere med et stort antal eksterne systemer, af hvilke fig.1 kun viser det fåtal, der er relevante for vores eksempel (narkose- og operationssystemer, laboratorieanalyse- og røntgensystemerne). Disse eksterne systemer kan anskaffes fra andre leverandører, eventuelt leverandøren af EPJ kernen, efter hvem, der måtte være bedst og billigst.

Da mange af systemerne er blevet udviklet specifikt for at kunne betjene og udveksle data med et højtspecialiseret udstyr (røntgenapparater, scannere, laboratorieanalysatorer osv.), vil det til dels dreje sig om pakkeløsninger omfattende både udstyr og den tilhørende IT-programmel. For eksempel benyttes i dag i Region Hovedstaden et røntgenmodul fra AGFA. Igen skal leverandørerne af alle de eksterne systemer sikre, at de vil kunne kommunikere med EPJ-kernen. Sådanne krav kan i dag opfyldes gennem anvendelse af internationalt vedtagne, standardiserede dataudvekslingsprotokoller (f.eks. Dicom for røntgenbilleder, eller HL7 for flere andre typer systemer).

Hvorledes modvirker dette design monopolskabelsen? Det gør designet ved, at det samlede system - EPJ kernen og de eksterne enheder – kan anskaffes fra flere leverandører, hver af dem ansvarlig for en hovedkomponent, nemlig fra den leverandør, der på det konkrete tidspunkt vurderes at være bedst og billigst.

Hvis der på landsplan vælges et system, hvor de beskrevne hovedkomponenter - kernen med de fem moduler og de eksterne enheder - er éns, får vi en situation, hvor alle brugerne, uanset deres geografiske placering, i princippet vil opleve et ensartet IT-miljø og ensartede oplærings- og betjeningskrav. De vil derfor reelt opleve systemet som "én landsdækkende EPJ" uanset, at systemet reelt kan være sat sammen af flere dele fra flere leverandører. Der vil således som følge af modulopbygningen ikke være tale om en monopolagtig afhængighed af én producent, og en udskiftning af en af hovedkomponenterne (kernen eller eksterne moduler) med et system fra en anden leverandør - om nødvendigt - vil være en reel mulighed efter kontraktperiodens udløb.  

Den relativt lille kerne i kommunikation med flere eksterne moduler er også en fleksibel løsning.  Nye eksterne moduler kan kobles på, og de eksisterende moduler kan udskiftes, men idriftsættes først, når der er sikkerhed for, at de virker. Udskiftningen af de eksterne moduler kan ske gradvist, idet det tilstræbes, at alle modulerne af samme kategori bliver éns overalt i landet.

Modsat denne fleksibilitet er en situation, hvor kernen er stor og designet til at rumme flere af de funktionaliteter, som i vores designprincip eksisterer som eksterne moduler. En udskiftning af en stor kerne er en meget indgribende og svær opgave, jo større naturligvis, jo flere hospitaler i et geografisk område, der måtte blive berørt af udskiftningsprocessen. Et eksempel på den slags ufleksibel situation ses i øjeblikket med Sundhedsplatformen, hvor mange funktionaliteter er placeret internt i kernen (specialespecifikke moduler som anæstesi og intensiv medicin, kardiologi, onkologi; diverse administrative og ressourcestyringsmoduler; m.fl.). 

 

Forfatterne vil gerne takke cand.polit. Torben Jerlach for en kritisk gennemlæsning og konstruktive ændringsforslag.

 

Tags: sundhedsplatformen

Like eller del denne artikel

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift