National klinisk retningslinje lost in transfer til klinikken

Kronik

Nanna Kure-Biegel

Fuldmægtig, cand.scient.san.publ.

Sundhedsstyrelsen, Enhed for Planlægning

KRONIK: Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer er udarbejdet efter alle kunstens regler, men hvad nytter det, hvis de ikke samstemmes med eksisterende kilder til viden, som er langt nærmere klinikernes hverdag, skriver cand.scient.san.publ. Nanna Kure-Biegel i kronik.

 

Nærværende kronik er baseret på undersøgelse foretaget i forbindelse med kandidatspeciale inden min ansættelse som fuldmægtig i Sundhedsstyrelsen. Påviste holdninger er mine egne og uafhængige af min nuværende ansættelse i Sundhedsstyrelsen.

På finansloven 2012 blev der afsat 80 mio. til, at Sundhedsstyrelsen skulle udvikle ca. 50 Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR). Disse skulle udarbejdes på områder, hvor der er en udfordring ift. den tværfaglige og tværsektorielle indsats, typisk på indsatsområder, hvor der er tvivl om evidens bag indsatsen, hvor praksis varierer betydeligt i og mellem regioner.

Gennem en metodisk stram proces (GRADE) skulle Sundhedsstyrelsen afklare disse problemstillinger, og når en NKR kom ud i praksis, skulle den benyttes af relevante klinikere og sikre indsatser af ensartet høj kvalitet på tværs af landet. Antagelsen bag, at NKR kan bidrage til ensretning, er, at NKR er ”et beslutningsværktøj, der udgør en hjørnesten i sundhedsvæsenets indsats”, som det bliver beskrevet i Sundhedsstyrelsens kommissorium for NKR. Hvis antagelsen holder vand, vil implementeringen af NKR både bidrage til prioritering af midler, (som det står foreskrevet, vedtaget og understreget både af ministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening i regionernes og kommunernes aftale om økonomi 2013), men også bidrage til sammenhæng og ensretning på tværs af de sektorer, specialer og faggrupper som NKR’en henvender sig til. Det lyder jo lovende.

Fordi Sundhedsstyrelsens logo vejer tungt for regionerne, og fordi ensretning i behandlingssituationer på tværs af landet i mange tilfælde er at foretrække, beskriver eksempelvis Region Hovedstaden, at ”Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer og instrukser er gældende for alle områder, der er berørt/involveret i de ydelser eller procedurer, som Sundhedsstyrelsens dokumenter adresserer, og skal derfor betragtes som grundlæggende for regionens egne dokumenter”.

Rationalet er altså følgende: Hver enkelt NKR, som afklarer 10 komplicerede spørgsmål, kommer ud til en lang række af klinikere, der er i berøring med denne problematik (højt og lavt specialiserede afdelinger, kommuner, almen praksis, sygeplejersker, læger, fysioterapeuter etc.). Ved top-down at gøre den samme viden tilgængelig, vil der skabes ensretning, og den kliniske praksis kan styres.

Heri ligger der en antagelse om, at i og med at klinisk personale har adgang til den samme viden, bruger de den på samme måde, og der skabes ensretning.

Men hvordan foregår det i praksis?

Med udgangspunkt i NKR om diabetiske fodsår undersøgte jeg i efteråret 2016, hvordan den blev samstemt med de mange andre instrukser, vejledninger udgivet på regionalt niveau, fra hospitalet og fra afdelinger, de Nationale Behandlingsvejledninger fra Dansk Endokrinologisk Selskab og retningslinjer fra Dansk Sygeplejeselskab, da alle har udgivet retningslinjer på dette område.

Efter en kvalitativ undersøgelse af NKR’ens ”administrative vej” fra Sundhedsstyrelsen ud til de regionale dokumentstyringssystemer foretog jeg samtaler med læger, kliniske sygeplejespecialister og sygeplejersker i Region Hovedstaden for at undersøge, hvad klinikernes opfattelse af viden er, hvor de tilgår viden i deres kliniske praksis, og hvorvidt dette har en sammenhæng til brug af kliniske retningslinjer, og i så fald hvordan de bliver gjort opmærksomme på nye retningslinjer på afdelingerne.

Resultatet var samstemmende: I hverdagen er det kliniske personales viden baseret på egne erfaringer opnået via trial and error i klinikken eller i tvivlsspørgsmål via sparring med erfarne kollegaer. De kliniske retningslinjer, instrukser, vejledninger og dokumentstyringssystemet på de givne afdelinger blev ikke benyttet.

Den manglende brug skyldtes forskellige faktorer.

Én omhandlede tilgængeligheden af retningslinjer: Dokumentstyringssystemet var ikke brugervenligt, der var få computere til mange brugere, det var ikke realistisk at bruge computeren midt i den kliniske hverdag, der var ikke tid til at søge og læse op, og strømmen af nye retningslinjer og instrukser var så overvældende, at det ikke var mulig at sætte sig ind i det hele.

En anden faktor var holdninger til retningslinjerne: Retningslinjer beskriver standardprocedurer, hvorimod patienter inden for fodsårsområdet er alt andet end standardpatienter. Dette måtte man tage højde for, hvorfor erfaring og det at finde en behandlingsvej sammen med patienten var de vigtigste kilder til beslutninger. Holdningen var, at retningslinjer skulle baseres på udviklede metoder på afdelingen og ikke top-down baserede tilgange.

Her skal det huskes, at NKR’en var tiltænkt at sikre indsatser af ensartet høj kvalitet ved at give adgang til viden for samtlige, der er i kontakt med diabetiske fodsår. Men på de specialiserede afdelinger, der udelukkende arbejdede med sår, der var NKR’en (og de andre retningslinjer) for standardiserede, og på de ”brede” afdelinger, der havde en lang række forskellige patienter, var retningslinjerne alt for detaljerede. Her var ikke tid og mulighed for at gå i dybden med sårpatienter, her handlede det om at give patienter en tør ble og mad. Rammer såsom afdelingstype og specialiseringsgrad i den konkrete behandling havde således afgørende betydning for, om NKR’en var relevant.

Hvor NKR’en var tiltænkt til at lukke eventuelle behandlingsforskelle på disse afdelinger, så faldt den ned mellem de to stole og var irrelevant for begge afdelingstyper.

Udover adgangen og holdninger til de kliniske retningslinjer blev det tydeligt, at organisatoriske rammer for implementering manglede. Vejen fra Sundhedsstyrelsen ud på afdelingen var brolagt af ”videresendelsesprocesser” gennem først Danske Regioner, så på de lokale sygehuses ledelseslag og ned til, at den nye retningslinje blev smidt på frokostbordet og derefter forventet implementeret. Mandetimer til at rydde ud/op i eksisterende retningslinjer og vejledninger, tid til at drøfte implikationerne af retningslinjen var få eller ikke-eksisterende, hvilket bidrog til, at implementering ikke fandt sted.

Dette er jo ikke en unik historie om, at nationale (eller såmænd nok heller ikke regionale) dokumenter har svært ved at finde vejen til at ændre den kliniske hverdag. Men måske er det endnu et opråb om, at udgivelse af hensigtserklæringer, gode anbefalinger og deslige ikke er vejen frem for at skabe det fornødne løft til kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet og ej heller til at være hjørnestenen for klinisk praksis. Hverken formatet en retningslinje eller implementeringsmetoden er holdbar.

Men hvad er der så brug for? Jo, der er behov for en langt større gennemgribende og nok anderledes indsats for at ændre klinisk praksis – hvis det er formålet. Der mangler dog viden om, hvad der virker, når man ønsker at løfte kvaliteten i sundhedsvæsenet, herunder hvordan ny, evidensbaseret viden forankres og bruges i den kliniske hverdag, og hvordan den deles.

En stor tak til professor Signild Vallgårda, som har bistået med sparring og input.

Tags: nationale kliniske retningslinjer

Like eller del denne artikel

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift