Skip to main content

Sundhedspolitisk Tidsskrift

Holbæk Sygehus har fået fem påbud: Patienter i fare

Medicin blev ikke ordineret, prøver blev ikke taget, og patienter er blevet glemt på Holbæk Sygehus, der nu får fem påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen vurderer, at det udgør ’en betydelig risiko for patienterne, når ordinerede undersøgelser og behandling ikke iværksættes eller forsinkes betydeligt.’

Massiv overbelægning, uorden i medicinhåndteringen og en alvorligt presset personalegruppe fik i januar en gruppe sygeplejersker på Holbæk Sygehus til at rette henvendelse til Dansk Sygeplejeråd (DSR) og efterfølgende indberette deres arbejdsplads til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen har nu givet sygehuset fem påbud, herunder tre strakspåbud, da styrelsen mener, at patienternes sikkerhed er i fare. Et strakspåbud betyder, at sygehuset straks skal rette op på det, men det får to måneder til at rette op på to andre områder.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Holbæk Sygehus:

1. at sikre, at der på Holbæk Sygehus udføres relevante målinger af og opfølgning på de medicinske patienters vitalparametre fra den 18. april 2018.

2. at sikre, at der på Holbæk Sygehus udføres en forsvarlig medicinhåndtering for de medicinske patienter, herunder rettidig og korrekt dispensering samt udlevering af den ordinerede medicin, fra den 18. april 2018.

3. at sikre, at undersøgelser og behandling af medicinske patienter på Holbæk Sygehus effektueres jf. de lægelige ordinationer, fra den 18. april 2018.

4. at sikre, at der for de medicinske patienter på Holbæk Sygehus foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå inden den 13. juni 2018.

5. at sikre tilstrækkelige medicinske lægefaglige vurderinger af de medicinske patienter inden og under placering i lånesenge, samt tilstrækkelig instruktion af plejepersonalet på specialafdelingerne, inden den 13. juni 2018.

Ved interview med lægerne på de medicinske afsnit blev det oplyst, at ordinationerne på de medicinske afsnit ikke altid bliver udført. Det blev også oplyst, at der er prøver, som ikke bliver taget som planlagt, EKG, der ikke bliver taget og ordinationer, som ikke bliver udført. F.eks. er det oplevet, at blodsukker ikke er blevet målt.

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen ’udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko’. Og styrelsen skriver også, at ’det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patienterne, når ordinerede undersøgelser og behandling ikke iværksættes eller forsinkes betydeligt.’

Et af de eksempler, der er nævnt i rapporten drejede sig om en ældre kvinde blevet indlagt på Akutafdelingen med en EWS-værdi på 6, som havde vejrtrækningsbesvær. EWS er en score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier. På trods af retningslinjer på sygehuset om, at der så skal tilkaldes læge og observeres tæt, skete det ikke. Patientens EWS-værdi steg senere til 7, uden at der blev reageret.

Et andet eksempel er en 92-årig, der blev indlagt på børneafdelingen og patienter i "lånesenge", som blev glemt.

Arbejdstilsynet har også tidligere slået ned på de alvorlige forhold på Holbæk Sygehus, og i den forbindelse kom det frem, at en patient på et tidspunkt oplevede ikke at få mad i fem dage, da personen var indlagt.

 

LÆS OGSÅ:

Tags: Holbæk Sygehus

Del artikler